FORMACIÓN LÁSER Q-SWITCH ND YAG

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2. LA ELIMINACIÓN DE TATUAJES

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La eliminación de tatuajes puede intentarse o lograrse mediante una gran variedad de procedimientos, algunos de los cuales pueden ser dolorosos, costosos y con efectos adversos.

Por lo que se refiere a los láseres utilizados para la eliminación de tatuajes los más empleados son el Q-switched rubí (694 nm), el Q-switched Alejandrita (755 nm) y el Q-switched Nd-YAG (1064/532). Las investigaciones actuales se centran en los nuevos láseres (picosegundos) como una alternativa para los sistemas Q-switched.

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• Tipos de tatuajes

La técnica del tatuaje consiste en la inyección intradérmica de micropartículas de pigmento. Estas partículas pueden variar en tamaño, composición y profundidad dérmica. En general, los pigmentos del tatuaje se componen de compuestos inorgánicos y/o orgánicos, tales como cromo, mercurio, hierro, cobre, carbono y compuestos policíclicos.

Los tatuajes pueden dividirse en 5 categorías: profesionales, amateurs, cosméticos, traumáticos y médicos.

- Tatuajes profesionales: son los más comunes. Se emplean en ellos una gran variedad de tintes o pigmentos de distintos tipos, como sales de metales, óxidos o complejos pigmentos orgánicos que son absorbidos por las células fagocitarias. La estabilidad y perdurabilidad en el tiempo de los tatuajes nos indica que la mayor parte de estos fagocitos no migran ni prácticamente se desplazan, lo que implica la conservación del tatuaje durante décadas. En comparación, los tatuajes amateurs están realizados con pigmentos a base de tinta china, carbón o cenizas. Es raro ver colores distintos del negro en los tatuajes no profesionales. Dado que están hechos de tinta orgánica, tienden a ser más fáciles de eliminar.

- Tatuajes cosméticos: se han hecho cada vez más populares en los últimos años. Se utilizan para mejorar la apariencia física de las personas (como maquillaje permanente para mejorar las cejas, los labios y los ojos). Sin embargo, en los pigmentos que se utilizan en este tipo de tatuajes puede haber componentes de óxido de titanio y/o óxido de hierro, que pueden sufrir un proceso de oxidación y oscurecerse tomando un color gris o negro.

- Los tatuajes traumáticos: también llamados tatuajes naturales por ser resultado de explosiones o accidentes y los tatuajes médicos (marcajes cutáneos con fines terapéuticos) son otros tipos menos frecuentes. Es relativamente frecuente proceder al tatuaje de un área con hipopigmentación o para hacer menos visible determinadas cicatrices.

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• Métodos de eliminación

- La salabrasión es uno de los métodos más antiguos para la destrucción de tejidos. Consiste en la aplicación de sal (cloruro de sodio) sobre el tatuaje de tal modo que provoque con sus cristales una abrasión mecánica de la superficie cutánea hasta la dermis superficial y la posterior migración del pigmento al espacio extracelular por un mecanismo de osmosis. Parte del pigmento será depositado en las compresas aplicadas sobre el tatuaje. Este sencillo método deja restos pigmentarios y en ocasiones cicatrices evidentes.

Otras técnicas un poco más modernas implican la destrucción o eliminación de las capas externas de la piel por métodos mecánicos, químicos o térmicos.

- La dermoabrasión consiste en la destrucción del tejido tatuado con un dermoabrasor mecánico, tratando de eliminar el mayor contenido de pigmento posible.

Actualmente estas técnicas se han abandonado por el alto riesgo de provocar secuelas cicatriciales, además de que en la mayoría de los casos queda un tatuaje residual.

- Otro método mecánico es la escisión quirúrgica, que elimina por completo el tatuaje. La cirugía se puede utilizar para aquellos tatuajes pequeños, situados en zonas de la piel con adecuada laxitud que favorezca su extirpación completa. Las técnicas varían según la localización y el tamaño del tatuaje y la experiencia del cirujano. Sin embargo la cirugía sigue siendo un método controvertido ya que expone a individuos sanos a las numerosas complicaciones inmediatas y tardías propias de los procedimientos quirúrgicos. Las cicatrices no son evitables y además pueden añadirse alteraciones pigmentarias de la piel. A pesar de todo, este método es de preferencia ante situaciones en las que los pacientes sufren reacciones alérgicas a sus tatuajes. En estos casos, la eliminación de los tatuajes con laser puede producir reaccione anafilácticas, por lo que no es aconsejable.

- Destrucción química

También está descrito para la eliminación de tatuajes el uso de métodos químicos a base de compuestos tales como el ácido tánico y el nitrato de plata. Esta técnica puede utilizarse para la eliminación de tatuajes amateurs de cualquier tamaño. Los resultados y los riesgos de complicaciones son comparables a la cirugía.

- Destrucción térmica

La eliminación de tatuajes mediante quemadura con cigarrillos, planchas, brasas, etc. está también descrita en la literatura. Se han empleado también para ello el electrocauterio, el nitrógeno líquido y otros sistemas térmicos convencionales. Estas técnicas tienen resultados impredecibles y aunque pueden ser efectivas para la eliminación del pigmento, en ocasiones la cicatriz residual puede ser tan indeseable como el propio tatuaje.

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2.1. La eliminación con láser

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El tratamiento de los tatuajes con láser se inició en los años 60, a base de láseres de acción térmica y en emisión continua (rubí, CO2, Ar) que resultaron eficaces para eliminar el tejido tatuado pero con considerables riesgos cicatriciales y cambios de textura considerables. La eliminación de tatuajes con láser de CO2 se ensayó y publicó en los inicios de los 70. La vaporización del tejido con este láser, en emisión continua o pulsada, cuya longitud de onda (10.600nm) es bien absorbida por el agua lo que por tanto limita su penetración, permite eliminar los tatuajes en una sola sesión. El control visual de la vaporización permite eliminar progresivamente el tejido donde se ha depositado el pigmento. En muchas ocasiones, el pigmento del tatuaje se halla a distintos niveles de profundidad en la dermis, lo que da como resultado una vaporización de irregular profundidad con una eliminación incompleta del pigmento y/o cicatrices antiestéticas.

El láser de dióxido de carbono puede ser especialmente útil para la eliminación de tatuajes cosméticos en la cara (contorno de labios, perfilado de cejas), sin embargo, no es práctico para otras áreas corporales o para los tatuajes grandes y extensos. En estos casos, el resultado es una vez más, la eliminación incompleta del pigmento con posible formación de cicatrices.

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2.2. Fototermólisis selectiva: tipos, usos y resultados

El principio de la fototermolisis selectiva propuesto por Anderson y Parrish en 1983 evolucionó el tratamiento de los tatuajes. La aplicación de la fototermolisis selectiva o el proceso de producir daño selectivamente en las zonas con contenido pigmentario utilizando pulsos de emisión en una longitud de onda que permita una buena absorción por parte del pigmento del tatuaje y en pulsos más breves que el tiempo de relajación térmica del tejido afectado, nos permite la eliminación de los pigmentos que componen el tatuaje sin afectar a los tejidos circundantes.

Los láseres de Q-Switched Alejandrita (755nm), Q-Switched Nd:YAG (532 / 1064 nm) y Q-Switched Rubí (694nm), cumplen con los requisitos de fototermolisis selectiva. Todas estas longitudes de onda son eficaces para destruir el pigmento del tatuaje sin lesionar las estructuras vecinas, y por lo tanto, se pueden obtener con ellos excelentes resultados cosméticos.

Además, los resultados obtenidos con estos 3 láseres Q-Switched son superponibles, si bien observamos algunas diferencias en cuanto al aclaramiento de algunos colores.

Los láseres de Q-Switched liberan o emiten en un tiempo muy breve, del rango de nanosegundos, una alta intensidad de energía. Esta emisión de luz, a las mencionadas longitudes de onda, es bien absorbida por las partículas de pigmento que encontramos en la mayoría de tatuajes amateur, traumáticos y también en los profesionales. Estas longitudes de onda son también moderadamente absorbidas por la melanina. Sin embargo, los pigmentos del tatuaje son destruidos selectivamente por estos láseres como resultado de la fototermolisis selectiva. La energía liberada por los láseres Q-Switched es absorbida por el pigmento del tatuaje y se produce una rápida expansión térmica y un efecto mecanoacústico que genera una onda de choque que fragmenta estas partículas de pigmento que posteriormente, y por ser de tamaño más pequeño, podrán ser eliminadas por los macrófagos.

• Láser Q-switched de rubí (694 nm): Fue el primer láser desarrollado en Q-Switch y el primero en aplicarse para la eliminación de tatuajes. En diversos estudios desarrollados a partir de 1965 y hasta, se demostró necrosis térmica inespecífica en porcentajes altos.

Aunque este láser es efectivo para la eliminación de tatuajes de color negro, azul y verde, responde poco en el tratamiento de otros colores. Se necesitan múltiples sesiones de tratamiento y en la literatura internacional están descritos como efectos secundarios la hipopigmentación transitoria y permanente en algunos casos.

• Láser Q-switched alejandrita (755 nm): Este láser emite a una longitud de onda de 755nm y duración de pulso de 50-100 nanosegundos, y ha demostrado su efectividad en la eliminación de tatuajes con pigmento negro, azul y también en los colores verdes. Otros colores, si bien podemos conseguir que se aclaren, son más difíciles de eliminar y en muchas ocasiones persisten restos de pigmento. Desafortunadamente, como con la longitud de onda 694 nm del láser Q-Switched de rubí, la longitud de onda 755 nm del láser de alejandrita es bien absorbida por la melanina, lo que puede provocar hipopigmentación transitoria después del tratamiento.

• Láser Q-switched Nd:YAG (1064 nm): El Q-switched Nd:YAG se desarrolló en 1989 con una longitud de onda de 1064 nm y una duración del pulso de 10 a 20 nanosegundos. En esta longitud de onda es posible tratar pigmentos oscuros. Además, también se pueden eliminar los pigmentos rojo, amarillo y naranja, ya que el láser tiene la propiedad de doblar la frecuencia de la radiación utilizando un cristal de difosfato de titanil-potasio (KTP) para producir una luz visible verde a una longitud de onda de 532 nm.

Este tipo de láser se propuso para la eliminación de tatuajes puesto que su longitud de onda mayor (1064nm), penetra más en la dermis y tiene menor absorción por la melanina, lo que resulta útil para la eliminación de pigmentos depositados a más profundidad y para evitar cambios de la pigmentación.

La eficacia del láser Q-switched se incrementa progresivamente durante el tratamiento, y el tren de pulsos actúa capa tras capa llevando a la fragmentación del tatuaje. Durante la exposición continua del tejido pulso tras pulso, las ondas acústicas que se producen son mínimas y no se escuchan durante el tratamiento. Aunque se producen microhemorragias internamente, la percepción visual no es ni de hemorragia ni de fragmentación de la piel, sino de un cambio progresivo en el color de la misma, que se convierte en gris, por lo que la eliminación del pigmento se produce con el mínimo daño en la epidermis. Bajo estas circunstancias, el tratamiento se produce sin lesiones térmicas en las estructuras vecinas y por lo tanto, la capacidad de recuperación de la piel no se ve comprometida. Las sesiones pueden llevarse a cabo en cortos períodos de tiempo.

En conclusión, el láser Q-switched Nd:YAG es un poco más eficaz en la eliminación del pigmento de color negro, siendo los efectos secundarios (hipopigmentación, alteraciones de la textura) poco frecuentes. Estas ventajas son atribuibles a la longitud de onda más larga, mayor fluencia y pulsos más cortos. Además, el láser Nd:YAG ofrece una frecuencia de repetición muy alta (1-10 Hz), lo que permite disminuir la duración del tratamiento.

Se están realizando investigaciones para mejorar las técnicas y los dispositivos utilizados para la eliminación de tatuajes con láser. El método "R20", recientemente presentado, sugiere 4 pases con láser Q-switched, con intervalos de tiempo de 20 minutos, en una sola sesión. Los autores demostraron que después de 3 meses, el tratamiento con el método "R20" era mucho más eficaz que el tratamiento con láser convencional, a pesar de que se verifica con este método un mayor daño en la epidermis.

Los láseres de picosegundos están actualmente en desarrollo y permitirían un tratamiento más efectivo utilizando menores fluencias de energía, disminuyendo así la transferencia de energía térmica a los tejidos circundantes y reduciendo al mínimo el riesgo de cicatrices.